Tip A ve Tip B Aort Diseksiyonu: Neden Biri Acil Ameliyat, Diğeri Çoğu Zaman İlaçla İzlenir?

Aort diseksiyonu tanısı konduğunda hasta yakınlarının ilk sorusu genellikle "Ameliyat olacak mı?" olur. Bu sorunun yanıtı büyük ölçüde diseksiyonun tipine, yani aortun hangi bölümünü tuttuğuna bağlıdır. Bu yazıda Tip A ve Tip B aort diseksiyonu arasındaki farkı ve tedavi kararlarının neden birbirinden bu kadar ayrıldığını anlatıyoruz. Diseksiyonun ne olduğu ve belirtileri için aort diseksiyonu yazımıza bakabilirsiniz.

Sınıflandırma Neye Göre Yapılır?

Günümüzde en yaygın kullanılan Stanford sınıflamasında belirleyici olan, kalpten çıkan aort bölümünün (çıkan aort) diseksiyondan etkilenip etkilenmediğidir:

• Tip A: Çıkan aort tutulmuştur. Yırtık nerede başlarsa başlasın, çıkan aort etkilenmişse diseksiyon Tip A olarak kabul edilir.
• Tip B: Çıkan aort tutulmamıştır. Diseksiyon genellikle sol kola giden damarın ilerisinden başlar ve göğüs boşluğundan karna inen aort bölümünü etkiler.

Bazı merkezlerde benzer bir ayrım yapan DeBakey sınıflaması da kullanılır. Hangi sistem kullanılırsa kullanılsın amaç aynıdır: Tedavinin aciliyetini ve yöntemini belirlemek. Aort duvarı içinde kanamanın yırtık olmadan geliştiği intramural hematom gibi yakın akraba durumlar da aynı ayrımla, çıkan aortun tutulup tutulmadığına göre ele alınır.

Belirtiler Tipi Gösterir mi?

Tip A diseksiyon daha çok göğsün ön yüzünde, Tip B ise sırtta, kürek kemiklerinin arasında ya da karında başlayan ani ve şiddetli ağrıyla kendini gösterebilir. Ancak belirtiler sıklıkla iç içe geçer; ağrının yeri tek başına tipi belirlemek için yeterli değildir. Tip, acil serviste yapılan kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT anjiyografi) ile kesin olarak ortaya konur. Hastanın durumu tomografiye gidecek kadar dengeli değilse, yatak başında ya da yemek borusundan yapılan ekokardiyografi de çıkan aortun durumu hakkında hızlı bilgi verebilir.

Tip A Neden Acil Ameliyat Gerektirir?

Çıkan aort, kalbe en yakın aort bölümüdür. Buradaki bir diseksiyon kısa sürede hayatı tehdit eden sonuçlara yol açabilir:

• Kalp zarının içine kanama ve kalbin sıkışması (tamponad)
• Aort kapağında ani yetmezlik
• Kalbi besleyen koroner damarların ağzının etkilenmesi ve kalp krizi
• Beyne giden damarların etkilenmesi ve inme

Tedavi edilmeyen Tip A diseksiyonda ölüm riski ilk saatlerden itibaren hızla yükselir. Bu nedenle tanı konduğunda çoğu hastada acil ameliyat önerilir.

Tip A'da Ameliyat Nasıl Yapılır?

Ameliyat kalp-akciğer makinesi eşliğinde yapılır (bkz. kalp-akciğer makinesi nedir?). Yırtığın bulunduğu çıkan aort bölümü çıkarılarak yerine yapay damar (greft) dikilir. Aort kapağı etkilenmişse onarılır ya da kapakla birlikte değiştirilir. Diseksiyon aort kemerine uzanıyorsa kemerin bir kısmı ya da tamamı değiştirilebilir; bazı hastalarda yapay damar, inen aorta uzanan bir stent-greftle birleştirilerek tek seansta daha geniş bir bölge tedavi edilir. Bu aşamalarda beyni korumak için vücut ısısı düşürülür ve beyne seçici olarak kan verilir.

Tip B'de Neden Önce İlaç Tedavisi?

Komplikasyon gelişmemiş Tip B diseksiyonda ilk yaklaşım genellikle ilaç tedavisidir. Hasta yoğun bakımda izlenir; tansiyon ve nabız damar yoluyla verilen ilaçlarla hızla düşürülür, ağrı kontrol altına alınır. Amaç aort duvarı üzerindeki baskıyı azaltarak diseksiyonun ilerlemesini önlemektir. Bu bölgedeki açık ameliyatın riskinin yüksek olması ve çoğu hastada durumun ilaç tedavisiyle dengelenebilmesi, bu yaklaşımın temel nedenidir. Hastalar ilk günlerde ve haftalarda tekrarlanan görüntülemelerle yakından izlenir.

Tip B'de Hangi Durumlar Girişim Gerektirir?

Bazı Tip B diseksiyonlar "komplike" kabul edilir ve girişim gerektirir:

• Aortun yırtılması ya da yırtılma tehdidi
• Bağırsaklara, böbreklere ya da bacaklara giden kan akımının bozulması
• İlaçlara rağmen geçmeyen ağrı ya da kontrol altına alınamayan tansiyon
• Aortun kısa sürede belirgin biçimde genişlemesi

Bu durumlarda çoğu zaman kasık atardamarından girilerek stent-greft (TEVAR) yerleştirilir; yırtığın giriş noktası kapatılır ve kan akımı aortun gerçek kanalına yönlendirilir (bkz. açık cerrahi mi, stent-greft mi?). Komplikasyon gelişmemiş, ancak ileride genişleme riski taşıdığı düşünülen bazı hastalarda da ilerleyen haftalarda stent-greft önerilebilir.

Uzun Vadede: İki Tipin Ortak Noktası

Hangi tip olursa olsun, tedaviden sonra aortun geri kalan bölümünde diseksiyona bağlı "sahte kanal" açık kalabilir ve yıllar içinde genişleyerek anevrizmaya dönüşebilir (bkz. aort anevrizması). Bu nedenle sıkı tansiyon kontrolü ve düzenli görüntüleme ömür boyu sürer. Taburculuk sonrası süreç için aort diseksiyonu sonrası yaşam yazımıza göz atabilirsiniz.

Kalp ve damar cerrahisi uzmanı Prof. Dr. Harun Arbatlı, aort diseksiyonunda tedavi kararını belirleyen en önemli bilginin diseksiyonun çıkan aortu tutup tutmadığı olduğunu; ani başlayan şiddetli göğüs, sırt ya da karın ağrısında zaman kaybetmeden 112'nin aranması gerektiğini belirtmektedir. Ayrıntılı bilgi için aort diseksiyonu ve aort diseksiyonu cerrahisi sayfalarımıza bakabilirsiniz.

Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi kararları, görüntüleme ve muayene sonrasında hekiminiz tarafından kişiye özel olarak verilir.